O que é a DBT e como ela funciona?
Por Vinicius Guimaraes Dornelles*
Centro de Terapia Cognitiva Veda
A Terapia Comportamental Dialética (DBT) é uma abordagem psicoterápica que foi orginalmente desenvolvida para atender pessoas com grave desregulação emocional com comportamentos auto lesivos sem intencionalidade suicida (CASIS) e condutas suicidas crônicas. A principal ideia que Marsha Linehan (criadora da DBT) tinha na compreensão do comportamento suicida é que este ocorria porque de fato os pacientes tinham vidas que eram intoleráveis como eles afirmavam. Dessa forma, Linehan identificou que o grande desafio da psicoterapia para ajudar pessoas com esse tipo de problemática é auxiliar elas na construção de uma vida que valha a pena ser vivida. Ao mesmo tempo, ela percebia que os seus pacientes queriam muito melhorar e terem vidas melhores mas que eles não conseguiam resolver os seus problemas de forma diferente com a qual sempre resolveram ao longo de suas vidas.
Quando Linehan percebe essa questão, ela nota que essa população possui um importante déficit de habilidades e que por isso, mesmo que os comportamentos habituais destes não sejam efetivos para lidar com as suas problemáticas, os pacientes continuavam a executá-los sistematicamente. Em especial Linehan detectou déficit em quatro habilidades fundamentais: 1) inibir comportamentos sociais inefetivos diante de ativação emocional, 2) alternar o foco atencional frente à ativação emocional, 3) sustentar comportamentos direcionados a metas de longo prazo diante de ativação emocional e 4) baixar a excitação fisiológica diante de uma intensa ativação emocional. Foi justamente o déficit dessas quatro habilidades que Linehan nomeou como: “Desregulação Emocional” e ela passou a perceber que normalmente os comportamentos suicidas, auto lesivos, de uso de substâncias, sexuais de risco, de compulsão alimentar e outros tipos de comportamentos impulsivos funcionavam como estratégias de solução de problemas para lidar com o próprio processamento emocional.
Tendo todos esses elementos supracitados como base é que a DBT foi concebida. Assim, a meta central de todo e qualquer tratamento psicoterápico em DBT, não importa com qual paciente seja, é de auxiliá-los na construção de vidas que valham a pena serem vividas. Para tanto, um dos primeiros grandes passos do tratamento é desenvolver quais, para o paciente[1] são as metas que necessitam serem atingidas para que ele consiga ter uma vida na qual o suicídio esteja fora de questão.
Após passar por essa fase o terapeuta irá definir com o paciente quais são as habilidades que necessitam ser adquiridas, fortalecidas e generalizadas e quais são os comportamentos que o paciente tem que necessitam reduzir para que seja possível atingir as suas metas. Esses serão denominados alvos de tratamento e terão a ordem na qual serão trabalhados na terapia individual organizada em uma hierarquia da seguinte forma: 1º comportamentos de risco iminente de morte, 2º comportamentos que interferem na terapia[2], 3º comportamentos que interferem na qualidade de vida, 4º aquisição de habilidades básicas, 5º demais problemáticas clínicas relevantes que não estejam gerando importante descontrole comportamental, 6º valorização do Self e 7º a dimensão espiritual e a transcendência do paciente[3].
O grande ponto que Linehan notou é que conseguir realizar a intervenção como descrita acima e mais ensinar as habilidades necessários para os pacientes era muito complexo para um único terapeuta dar conta. Assim, o tratamento em DBT passou a ser dividido em modos de tratamento sendo estes: 1) terapia individual, 2) treino de habilidades[4], 3) coaching telefônico[5] e 4) equipe de consultoria do terapeuta. Essa divisão é fundamental para garantir que sejam contempladas as funções básicas do tratamento que são: 1) aumentar a motivação do paciente, 2) aquisição e fortalecimento das habilidades essenciais, 3) garantir a generalização das habilidades fundamentais dos pacientes, 4) fornecer as condições para que o paciente seja capaz de modificar o próprio ambiente e 5) assegurar que os terapeutas se mantenham motivados a executar o tratamento e aderente ao modelo terapêutico da DBT.
Dessa forma, a DBT, hoje em dia, configura-se como um tratamento efetivo, humano e compassivo para diversas problemáticas clínicas que não somente a desregulação emocional. Para tanto, foi fundamental todo o processo de entendimento da meta final da DBT e de toda a estruturação de um tratamento organizado ao mesmo tempo que amplamente flexível permeado pela lógica da construção de uma relação terapêutica muito sólida e da aquisição, fortalecimento e generalização das habilidades necessárias para que o paciente lide de forma efetiva com as suas questões.
[1] Essa nota de rodapé foi inserida para destacar a importância de deixar claro que as metas do tratamento são o paciente que define. É ele e tão somente ele que pode dizer o que é necessário que se atinja para desenvolver uma vida que valha a pena ser vivida.
[2] Os comportamentos que interferem na terapia é importante que se tenha ciência que eles podem ser tanto do terapeuta quanto do paciente.
[3] Cabe salientar que a noção de dimensão espiritual não tem nenhuma relação com aspectos religiosos. Aqui o que se trabalha com os pacientes é o que eles querem deixar de legado na vida, a noção de que todos os fenômenos são integrados e a sensação de conexão com todas as experiências.
[4] Normalmente realizado em grupos e que não funcionam como grupo terapêutico ou grupo de apoio. O funcionamento é similar a aulas na quais os pacientes possuem apostilas, um cronograma fixo de quais habilidades serão trabalhadas, além de tarefas para serem feitas entre as sessões do grupo. As habilidades tipicamente desenvolvidas nesse grupo são: 1) Mindfulness, 2) Efetividade Interpessoal, 3) Regulação Emocional e 4) Tolerância ao Mal Estar.
[5] Realizado pelo terapeuta individual e que possui como principal função garantir a generalização das habilidades. Ele não pode funcionar como uma sessão por telefone e normalmente ele serve para lidar com crises emocionais com risco de CASIS ou de comportamentos suicidas, para trabalhar alguma habilidade importante no ambiente natural do paciente e/ou para fortalecer a relação terapêutica.
